טופס פנייה לטיפול בנושאים אקדמיים

תאריך:
פרטים אישיים-
שם הפונה:
מס' ת.ז.:
מסלול, התמחות ושנה:
טלפון:
אימייל:
 
פרטי הפנייה
שם המרצה/עובד/סטודנט שכנגדו התלונה:
שם הקורס (אם קיים) שקשור לפנייה:
מהות הפנייה:
 
תהליכים שהתקיימו עד עתה בטיפול בפנייה:
 
הדרך הרצויה לטיפול (אם יש):
 
חתימה: